第一章總 則
　　第一條為進(jìn)一步做好我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障工作，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《國(guó)家醫(yī)保局 財(cái)政部關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕30號(hào)）、《省人民政府關(guān)于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見(jiàn)》（鄂政發(fā)〔2017〕9號(hào)）精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本細(xì)則。
　　第二條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）堅(jiān)持“全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)”，確保醫(yī)療保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)。堅(jiān)持“籌資互助共濟(jì)、費(fèi)用共同分擔(dān)”，保障城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益。堅(jiān)持與大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等相關(guān)制度和政策相銜接，為城鄉(xiāng)居民提供優(yōu)質(zhì)便捷高效的醫(yī)療服務(wù)。
　　第三條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行以居民家庭（個(gè)人）繳費(fèi)與政府給予適當(dāng)補(bǔ)助相結(jié)合；堅(jiān)持以?；踞t(yī)療需求為主，兼顧受益面公平；堅(jiān)持參保人權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)，繳費(fèi)水平與待遇水平相掛鉤。
　　第四條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保對(duì)象為本市行政區(qū)域內(nèi)除職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員外的所有城鄉(xiāng)居民（包括在校大學(xué)生、普通中小學(xué)校學(xué)生、中職學(xué)校學(xué)生、特殊教育學(xué)校學(xué)生和學(xué)齡前兒童）。
　　城鄉(xiāng)居民不能同時(shí)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，不得重復(fù)享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
　　第五條按國(guó)家、省相關(guān)文件規(guī)定，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保逐步實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌。
第二章組織機(jī)構(gòu)
　　第六條市人民政府負(fù)責(zé)全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的整體規(guī)劃、綜合管理和指導(dǎo)監(jiān)督工作，制定全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策、醫(yī)保管理服務(wù)辦法并組織實(shí)施。縣（市、區(qū)）政府負(fù)責(zé)組織做好本區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民參保登記、保費(fèi)征繳、政策落實(shí)、經(jīng)辦服務(wù)和運(yùn)行保障等工作。各鎮(zhèn)、辦事處負(fù)責(zé)督辦本轄區(qū)內(nèi)各社區(qū)和各行政村做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保和相關(guān)服務(wù)工作，行政村（社區(qū)）負(fù)責(zé)辦理城鄉(xiāng)居民個(gè)人參保登記手續(xù)。
　　第七條各級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)是本行政區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作的主管部門(mén)。市醫(yī)療保障部門(mén)負(fù)責(zé)擬定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策、醫(yī)保服務(wù)辦法并組織實(shí)施?？h（市、區(qū)）醫(yī)療保障部門(mén)負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)等工作，落實(shí)特困供養(yǎng)人員、孤兒、最低生活保障家庭成員等困難群眾參保個(gè)人繳費(fèi)資助政策。
　　發(fā)展改革部門(mén)負(fù)責(zé)將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作納入經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展規(guī)劃。
　　教育部門(mén)負(fù)責(zé)督促學(xué)校（幼兒園）配合做好學(xué)生（幼兒）參保登記繳費(fèi)工作。
　　公安部門(mén)負(fù)責(zé)定期提供本轄區(qū)城鄉(xiāng)戶籍人口和流動(dòng)人口基本信息，依法打擊涉及醫(yī)療保障領(lǐng)域的違法犯罪行為。
　　民政部門(mén)負(fù)責(zé)認(rèn)定困難對(duì)象，并將信息及時(shí)提供給醫(yī)療保障部門(mén)。
　　財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)制定和完善醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)管理制度，監(jiān)管城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，按政策落實(shí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助資金。
　　衛(wèi)健部門(mén)負(fù)責(zé)做好醫(yī)療服務(wù)管理工作，認(rèn)定嚴(yán)重精神障礙患者、計(jì)劃生育特殊困難家庭中經(jīng)核定的特困家庭夫妻及其傷殘子女的身份，落實(shí)其參保個(gè)人繳費(fèi)資助和特殊待遇補(bǔ)助政策，做好疾病應(yīng)急救助工作。
　　審計(jì)部門(mén)負(fù)責(zé)做好醫(yī)?；鸬膶徲?jì)工作。
　　稅務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)的征收工作,確保基金征收到位。
　　扶貧部門(mén)負(fù)責(zé)認(rèn)定精準(zhǔn)扶貧建檔立卡貧困人口的身份，向同級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)提供精準(zhǔn)扶貧建檔立卡貧困人口的動(dòng)態(tài)變化基礎(chǔ)信息。
　　殘聯(lián)組織負(fù)責(zé)做好喪失勞動(dòng)能力殘疾人的身份確認(rèn)工作。
　　市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)負(fù)責(zé)做好藥品質(zhì)量的監(jiān)督工作。
　　第八條縣（市、區(qū)）政府根據(jù)城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)、工作量的一定比例，配備醫(yī)保服務(wù)工作人員，人員工資和工作經(jīng)費(fèi)全額納入同級(jí)財(cái)政預(yù)算。建立全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，健全鎮(zhèn)（辦事處）、村（社區(qū)）服務(wù)平臺(tái)。信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)建設(shè)費(fèi)和運(yùn)行維護(hù)費(fèi)全額納入同級(jí)財(cái)政預(yù)算。
第三章參保繳費(fèi)
　　第九條符合參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保條件的城鄉(xiāng)居民（以下簡(jiǎn)稱參保居民），原則上應(yīng)當(dāng)以家庭為單位，在居住地的村（社區(qū)）組織下整體參保。
　　第十條城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)實(shí)行一個(gè)保險(xiǎn)年度一次性繳納。每年9月1日至12月31日為下年度登記、繳費(fèi)時(shí)間。外出務(wù)工或返鄉(xiāng)居民續(xù)保繳費(fèi)時(shí)間可延長(zhǎng)至次年2月底。
　　新生兒父母任意一方參加省內(nèi)醫(yī)保并按規(guī)定繳費(fèi)的，新生兒可在其父母任意一方參保地或新生兒戶口所在地辦理參保登記手續(xù)，免繳當(dāng)年的居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，從出生之日起享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。新生兒父母不在省內(nèi)參保的，新生兒在戶口所在地以本人身份交足當(dāng)年個(gè)人繳費(fèi)部分的，自出生之日起享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。
　　大學(xué)畢業(yè)生、刑滿釋放人員或其他特殊情況可中途參保，交足當(dāng)年個(gè)人繳費(fèi)部分的，自繳費(fèi)3個(gè)月后即可享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。
　　已參保繳費(fèi)的城鄉(xiāng)居民待遇享受期前，如發(fā)生參加職工醫(yī)保、參軍、出國(guó)定居、死亡、操作誤繳及重復(fù)繳費(fèi)情形，繳費(fèi)人可直接向稅務(wù)部門(mén)申請(qǐng)辦理退費(fèi)，由醫(yī)保服務(wù)機(jī)構(gòu)復(fù)核。除上述以外情況，不得要求退返已繳納的保費(fèi)。
　　第十一條醫(yī)保服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)審核參保人的資格，及時(shí)辦理參保手續(xù)，并為其建立參保繳費(fèi)檔案，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)各鎮(zhèn)（辦事處）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基本信息采集、錄入工作，通過(guò)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)即時(shí)向縣（市、區(qū)）稅務(wù)部門(mén)傳遞登記、核定以及增減變化信息。
　　第十二條參保居民就業(yè)后應(yīng)隨單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
　　第十三條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金包括：參保人員繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、政府財(cái)政補(bǔ)助資金、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的利息及相關(guān)收入、社會(huì)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的捐贈(zèng)以及依法納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金的其他資金。
　　第十四條城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)按國(guó)家和省醫(yī)療保障部門(mén)、財(cái)政部門(mén)規(guī)定的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
　　第十五條各鎮(zhèn)（辦事處）、行政村（社區(qū)），負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費(fèi)具體組織實(shí)施工作。
　　第十六條對(duì)特困供養(yǎng)人員、孤兒、最低生活保障對(duì)象、喪失勞動(dòng)能力的殘疾人、嚴(yán)重精神障礙患者和計(jì)劃生育特殊困難家庭中經(jīng)核定的特困家庭夫妻及其傷殘子女，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保所需個(gè)人繳費(fèi)資金給予全額資助。
　　其他建檔立卡精準(zhǔn)扶貧人口、低收入家庭中60周歲以上的老年人和未成年人以及縣（市、區(qū)）政府批準(zhǔn)的其他特殊困難人員，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保所需個(gè)人繳費(fèi)部分由當(dāng)?shù)卣o予補(bǔ)貼，資助辦法由各縣（市、區(qū)）政府制定。
　　按規(guī)定享受資助政策的困難人員，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保所需個(gè)人繳費(fèi)資金，由同級(jí)財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)落實(shí)。同一人員同時(shí)符合多種資助繳費(fèi)政策時(shí)，按照就高不就低的原則予以資助，不得重復(fù)資助。
　　第十七條鼓勵(lì)企事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體和個(gè)人捐贈(zèng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；稹＞栀?zèng)的基金由各級(jí)財(cái)政部門(mén)統(tǒng)一接收，并入城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饘簟?/span>
第四章基金管理
　　第十八條城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饘?shí)行專戶管理、封閉運(yùn)行、專款專用、獨(dú)立核算，接受財(cái)政、審計(jì)部門(mén)的監(jiān)督。
　　第十九條醫(yī)療保障部門(mén)會(huì)同財(cái)政部門(mén)按照“以收定支、收支平衡、保障適度、略有節(jié)余”的原則,編制城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金年度預(yù)算，年度終了后及時(shí)決算，并將預(yù)算執(zhí)行情況上報(bào)同級(jí)人民政府。
　　第二十條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金分為統(tǒng)籌基金、風(fēng)險(xiǎn)基金和大病保險(xiǎn)基金。
　　（一）統(tǒng)籌基金為提取風(fēng)險(xiǎn)基金和大病保險(xiǎn)基金后的剩余部分。統(tǒng)籌基金分住院基金和門(mén)診基金，分別用于支付住院醫(yī)療費(fèi)用和門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用。
　?。ǘ╋L(fēng)險(xiǎn)基金按當(dāng)年籌資總額的3%提取，用于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金意外情況的應(yīng)急處理。風(fēng)險(xiǎn)基金累計(jì)達(dá)到當(dāng)年籌資總額的10%后，不再提取。
第五章醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
　　第二十一條參保居民醫(yī)保待遇主要包括門(mén)診待遇、住院待遇、生育待遇、大病保險(xiǎn)待遇。
　　第二十二條參保居民到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，按《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄》執(zhí)行。
　　第二十三條門(mén)診醫(yī)療待遇。參保居民門(mén)診分為門(mén)診統(tǒng)籌、特殊慢性病門(mén)診及重大疾病門(mén)診。
　　門(mén)診統(tǒng)籌實(shí)行鎮(zhèn)（辦事處）總額控制管理；特殊慢性病門(mén)診實(shí)行按病種標(biāo)準(zhǔn)鑒定準(zhǔn)入管理；重大疾病門(mén)診實(shí)行審核備案管理。
　　（一）門(mén)診統(tǒng)籌
　　門(mén)診統(tǒng)籌實(shí)行定點(diǎn)就醫(yī)。參保居民可在參保地鎮(zhèn)（辦事處）衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）及所屬的衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）就醫(yī)。在校學(xué)生可選擇在該校條件具備的附屬醫(yī)院或衛(wèi)生所（室）就醫(yī)。醫(yī)療保障部門(mén)通過(guò)與承擔(dān)門(mén)診統(tǒng)籌的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議確定管理和結(jié)算辦法。
　　參保居民門(mén)診統(tǒng)籌不設(shè)起付線，其符合政策（甲類藥品、國(guó)家基本藥品和基本診療項(xiàng)目）規(guī)定的門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷比例為50%。參保居民門(mén)診統(tǒng)籌基金每日支付限額為：衛(wèi)生室（所、站）每人每天 15元，衛(wèi)生院（衛(wèi)生服務(wù)中心、附屬醫(yī)院）每人每天20元，未達(dá)到日限額的按實(shí)際費(fèi)用結(jié)算，超過(guò)部分由患者個(gè)人負(fù)擔(dān)。城鄉(xiāng)居民門(mén)診統(tǒng)籌基金年度累計(jì)支付 200元封頂，超封頂線后的醫(yī)療費(fèi)用全部由患者個(gè)人負(fù)擔(dān)。
　　參保居民因急、危、重癥在門(mén)診搶救后住院治療的，其門(mén)診搶救費(fèi)用納入住院費(fèi)一并報(bào)銷。門(mén)診搶救后死亡的，其門(mén)診搶救費(fèi)用按住院相關(guān)待遇進(jìn)行報(bào)銷。
　　（二）特殊慢性病門(mén)診
　　1.特殊慢性病病種。包括高血壓?。ò樾摹⒛X、腎等重要器官損害）、冠心病、器質(zhì)性心臟?。ò槎刃乃ィ?、再生障礙性貧血、腦血管意外后遺癥、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（含強(qiáng)直性脊柱炎）、肝硬化失代償期、慢性阻塞性肺病（含肺心?。?、惡性腫瘤、癲癇病、糖尿?。ò椴l(fā)癥）、慢性腎功能不全、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森氏病、重癥肌無(wú)力、精神分裂癥、慢性重癥肝炎抗病毒治療等。
　　2.特殊慢性病申請(qǐng)程序。參保居民符合特殊慢性病病種的患者申報(bào)需提交二級(jí)及以上醫(yī)院出院記錄、醫(yī)學(xué)診斷證明等相關(guān)資料，交所屬轄區(qū)鎮(zhèn)（辦事處）醫(yī)保服務(wù)中心，由各鎮(zhèn)（辦事處）醫(yī)保服務(wù)中心每季度末集中上報(bào)至上級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)，每年由醫(yī)療保障部門(mén)組織專家評(píng)審。特殊慢性病患者的門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷自鑒定批準(zhǔn)后次月生效。
　　3.醫(yī)療待遇。參保居民特殊慢性病患者符合規(guī)定的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用每年起付線200元，起付線以上部分，每月200元以內(nèi)報(bào)銷60%，年報(bào)銷1200元封頂。
　　參保居民患有兩種以上慢性病的，每月增加30元，年報(bào)銷1400元封頂。
　?。ㄈ┲卮蠹膊￠T(mén)診
　　1.重大疾病病種。包括慢性腎功能衰竭透析治療（含促紅素和低分子肝素）、器官和組織移植后抗排異藥物治療（含肝腎功能和藥物血濃度檢查費(fèi)）、惡性腫瘤（包括白血病）放化療（不含輔助治療藥物）、血友病及地中海貧血治療（含使用凝血因子或輸血費(fèi)用等）、重型精神病藥物治療、耐藥性肺結(jié)核藥物治療。
　　2.重大疾病門(mén)診實(shí)行備案管理。參保居民持二級(jí)及以上醫(yī)院出院記錄、診斷證明到參保地醫(yī)療保障部門(mén)申報(bào)審核備案。
　　3.醫(yī)療待遇。參保居民重大疾病患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷 70%（其中腎功能不全患者符合規(guī)定的透析報(bào)銷 80%），當(dāng)年政策內(nèi)累計(jì)費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并計(jì)算。符合大病保險(xiǎn)政策的，納入大病保險(xiǎn)報(bào)銷。
　　第二十四條住院待遇
　?。ㄒ唬┢鸶毒€。參保居民住院實(shí)行起付線制度。
　　1.鎮(zhèn)（辦事處）衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）起付線為200元；
　　2.二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)院（含婦幼保健院）起付線為500元；
　　3.三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院起付線為900元；
　　4.轉(zhuǎn)省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院起付線為1500元；
　　5.轉(zhuǎn)省內(nèi)部級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院和其他醫(yī)院起付線為2000元。
　　自然年度內(nèi)多次住院的,每增加一次起付線下降100元，兒童住院起付線為上述各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線的一半，但最低不少于200元。
　?。ǘ﹫?bào)銷比例。參保居民住院醫(yī)療費(fèi)用在政策規(guī)定范圍內(nèi)按比例報(bào)銷。
　　甲類費(fèi)用報(bào)銷比例。在鎮(zhèn)（辦事處）衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）住院費(fèi)用按 90%的比例報(bào)銷；在二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)院（含婦幼保健院）住院費(fèi)用按80%的比例報(bào)銷；在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院費(fèi)用按70%的比例報(bào)銷；按規(guī)定程序轉(zhuǎn)省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院住院費(fèi)用按55%的比例報(bào)銷；按規(guī)定程序轉(zhuǎn)其他醫(yī)院住院費(fèi)用按45%的比例報(bào)銷。
　　乙類費(fèi)用在上述報(bào)銷比例的基礎(chǔ)上下降10%，其中進(jìn)口材料費(fèi)用、血液及血液制品費(fèi)用在上述報(bào)銷比例的基礎(chǔ)上下降20%。
　　市域內(nèi)縣域外按分級(jí)診療制度未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的住院政策內(nèi)費(fèi)用先行自付10%，未按規(guī)定程序辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的市外住院政策內(nèi)費(fèi)用先行自付30%，再按上述比例報(bào)銷。先行自付費(fèi)用不計(jì)入大病保險(xiǎn)基數(shù)。
　　參保居民外出務(wù)工、創(chuàng)業(yè)、隨遷父母（子女）已辦理異地就醫(yī)手續(xù)的和異地急診按規(guī)定申報(bào)備案的，按照轉(zhuǎn)省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷政策執(zhí)行。除上述以外的其他情況在異地就醫(yī)及未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，按非正常轉(zhuǎn)診報(bào)銷政策執(zhí)行。
　　參保城鄉(xiāng)居民住院時(shí)發(fā)生的中醫(yī)適宜技術(shù)、中藥飲片費(fèi)用按規(guī)定納入基金支付范圍，報(bào)銷比例在原報(bào)銷比例的基礎(chǔ)上提高7個(gè)百分點(diǎn)，最高不超過(guò)90%。
　　（三）封頂線。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行封頂線制度，其住院和重大疾病門(mén)診每年統(tǒng)籌基金最高支付限額12萬(wàn)元。
　?。ㄋ模┮馔鈧商剿麽t(yī)保服務(wù)第三方參與監(jiān)管。
　?。ㄎ澹┨乩ЧB(yǎng)人員、孤兒、最低生活保障對(duì)象、喪失勞動(dòng)能力的殘疾人、嚴(yán)重精神障礙患者和計(jì)劃生育特殊困難家庭中經(jīng)核定的特困家庭夫妻及其傷殘子女住院不設(shè)起付線。
　　第二十五條生育待遇。符合生育政策的參保居民產(chǎn)前檢查費(fèi)用納入門(mén)診統(tǒng)籌基金支付范圍；符合生育政策的參保居民住院分娩實(shí)行定額補(bǔ)助。
　　第二十六條大病保險(xiǎn)待遇。大病保險(xiǎn)是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的制度性安排。
　　住院費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用達(dá)到大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分，進(jìn)入大病保險(xiǎn)報(bào)銷。一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，符合大病保險(xiǎn)保障范圍的個(gè)人負(fù)擔(dān)金額累計(jì)計(jì)算，分段報(bào)銷、按次結(jié)算。
　　（一）起付標(biāo)準(zhǔn)。大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為1.2萬(wàn)元。
　　（二）報(bào)銷比例。累計(jì)金額在1.2萬(wàn)元以上3萬(wàn)元（含）以下部分報(bào)銷 60%；3萬(wàn)元以上10萬(wàn)元（含）以下部分報(bào)銷 65%；10萬(wàn)元以上部分報(bào)銷75%。
　?。ㄈ┳罡咧Ц断揞~。年度最高支付限額為30萬(wàn)元。
第六章醫(yī)療服務(wù)（就醫(yī)）管理與費(fèi)用結(jié)算
　　第二十七條 規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為。加強(qiáng)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為管理，健全監(jiān)督管理機(jī)制。醫(yī)療保障部門(mén)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理，不定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展監(jiān)督檢查工作。建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員“黑名單”制度，對(duì)違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的，通過(guò)約談、警示、通報(bào)批評(píng)、責(zé)令限期整改以及暫停或解除協(xié)議等方式進(jìn)行處理。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)要充分發(fā)揮黨組織的領(lǐng)導(dǎo)作用，嚴(yán)格落實(shí)“一崗雙責(zé)”，要加強(qiáng)對(duì)黨員干部和醫(yī)務(wù)人員遵守黨紀(jì)國(guó)法情況的監(jiān)督檢查，嚴(yán)肅查處醫(yī)保領(lǐng)域不正之風(fēng)和腐敗問(wèn)題。
　　第二十八條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對(duì)參保居民患者因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥，嚴(yán)格控制不合理醫(yī)療費(fèi)用，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，保證醫(yī)療安全。
　　第二十九條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療原則，嚴(yán)格開(kāi)展分級(jí)診療。
　　第三十條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保障部門(mén)、衛(wèi)健部門(mén)制定的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)和藥品價(jià)格政策。
　　第三十一條醫(yī)療保障部門(mén)要積極探索支付制度改革，采取在“總額預(yù)算、過(guò)程監(jiān)督、合理超額分擔(dān)、結(jié)余留用”的前提下，實(shí)行單病種結(jié)算、按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)和按項(xiàng)目付費(fèi)等方式與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂結(jié)算協(xié)議。引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化服務(wù)模式，降低醫(yī)療費(fèi)用，逐步建立成本核算和自我約束的內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制。
　　第三十二條醫(yī)療保障部門(mén)應(yīng)向社會(huì)公示城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金的運(yùn)行情況，接受社會(huì)監(jiān)督。
　　第三十三條城鄉(xiāng)居民就醫(yī)實(shí)行定點(diǎn)管理。參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)時(shí)，應(yīng)持本人的“社會(huì)保障卡”等身份證明；因病住院應(yīng)主動(dòng)出示本人的“社會(huì)保障卡”；住院期間應(yīng)遵守醫(yī)院制度，配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療，不得點(diǎn)名檢查、點(diǎn)名開(kāi)藥。參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診或住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用通過(guò)“社會(huì)保障卡”即時(shí)結(jié)算支付應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，醫(yī)?；鹬Ц兜牟糠钟舍t(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保障部門(mén)結(jié)算。
第七章法律責(zé)任
　　第三十四條 任何組織或個(gè)人，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，由醫(yī)療保障行政部門(mén)依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十七條、第八十八條之規(guī)定進(jìn)行處理。
　　第三十五條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由醫(yī)療保障行政部門(mén)責(zé)令改正；給醫(yī)療保險(xiǎn)基金、用人單位或者個(gè)人造成損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任；對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分：
　?。ㄒ唬┪绰男嗅t(yī)療保險(xiǎn)法定職責(zé)的；
　?。ǘ┪磳⑨t(yī)療保險(xiǎn)基金存入財(cái)政專戶的；
　　（三）克扣或者拒不按時(shí)支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的；
　?。ㄋ模﹣G失或者篡改繳費(fèi)記錄、享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇記錄等醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)、個(gè)人權(quán)益記錄的；
　?。ㄎ澹┯羞`反醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)的其他行為的。
　　第三十六條違反《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定，隱匿、轉(zhuǎn)移、侵占、挪用醫(yī)療保險(xiǎn)基金或者違規(guī)投資運(yùn)營(yíng)的，由醫(yī)療保障部門(mén)、財(cái)政部門(mén)、審計(jì)部門(mén)依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第九十一條規(guī)定，責(zé)令追回；有違法所得的，沒(méi)收違法所得；對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。
　　第三十七條醫(yī)療保障行政部門(mén)和其他有關(guān)行政部門(mén)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)及其工作人員泄露用人單位和個(gè)人信息的，依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第九十二條規(guī)定，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分；給用人單位或者個(gè)人造成損失的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。
　　第三十八條國(guó)家工作人員在醫(yī)療保險(xiǎn)管理、監(jiān)督工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，依法給予處分。對(duì)涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。
第八章附則
　　第三十九條本細(xì)則自發(fā)布之日起執(zhí)行，有效期三年。原《隨州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》（隨政發(fā)〔2017〕27號(hào)）同時(shí)廢止。
　　第四十條本細(xì)則由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。

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